放射線治療品質管理

申込方法（分離校正）

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電離箱単体JCSS校正または電位計単体JCSS校正のお申し込みは、必ず治療用線量計校正受託要綱をご確認のうえ、以下に従って行ってください。

1	お問い合わせ（仮予約）
	校正を受けるにあたり、はじめに校正実施日の仮予約を行ってください。 校正は、毎週水曜日から木曜日にかけて実施しており、週単位で予約を受け付けております。仮予約は電話またはメールにて受け付けております。 電位計単体JCSS校正では、受け入れ可能な型式を設定しています。あらかじめ、受け入れ電位計一覧（電位計単体JCSS校正）をご確認ください。 分離校正の旨をお知らせのうえ、電位計台数、電離箱極性数（または円筒形本数、平行平板形本数）をお伝えください。 ●初めて分離校正を受ける施設においては、電離箱の校正を希望する場合は必ず「電離箱と電位計の両方を同時」に仮予約してください。電位計の校正は単体で仮予約可能です。 ●過去に分離校正を受けている施設の場合、次の各項のうち、該当する項に従ってください。 （A）前回の電位計単体JCSS校正証明書に記載されている校正実施日（起算日）から3年が経過していない電位計を所有している場合 　　方法１：　その電位計に接続して使用する電離箱に限り、起算日から3年を経過した日までの期間に 　　　　　　　　 対して「電離箱のみ」の仮予約が取れます。 　　方法２：　「電離箱と電位計の両方」を同時に仮予約するならば、期限なく仮予約が取れます(電位計校正実施(予定)日が電離箱校正実施(予定)日を過ぎる場合は、電位計校正実施(予定)日は電離箱校正実施(予定)日から1週間以内とする)。 （B）前項で示された電位計を所有していない場合、必ず「電離箱と電位計の両方」を同時に仮予約してください(電位計校正実施(予定)日が電離箱校正実施(予定)日を過ぎる場合は、電位計校正実施(予定)日は電離箱校正実施(予定)日から1週間以内とする)。 問い合わせ先： （公財）医用原子力技術研究振興財団　線量校正センター　業務管理係 TEL：０４３－３０９－４３３０ E-mail：info-kosei@antm.or.jp ※ メールでのお問い合わせには、少々お時間を頂いております。お急ぎの場合はお電話でのお問い合わせをお願い致します。 ※ 予約状況によって、希望日程に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
2	申込書の作成
	校正日の仮予約後、「治療用電離箱の校正申込書」および「治療用電位計の校正申込書」へ必要事項をご記入ください。 申込用紙は、「ダウンロードページ」にご用意しております。 記入にあたっては、申込用紙附属の記入要領をご拝読のうえ、以下の記入例を参照ください。 ※電離箱と電位計とで書式が分かれておりますのでご注意ください。 ※電離箱、電位計ともに、校正実施日(仮予約段階)を含む週毎に1枚の申込書が必要です。 ※申込書は必ず最新様式（申込書提出の時点で財団ホームページ上に公開されているもの）を使用してください。旧様式の場合は受理できません。 ２－１．治療用電離箱の校正申込書の記入例 電離箱単体JCSS校正について記入例を示します。青字の部分が記入項目となります。 申込日は、校正申込書をFAX/メールで送信する日付をご記入ください。 校正実施日は、お問い合わせ時に決定した校正実施予定日をご記入ください。 「1．電離箱所有者」は、電離箱を所有している事業所（病院）の情報をご記入ください。 ※事業所名は校正証明書に記載されます。正式名称を記入いただきますようお願いします。 　仲介業者をご利用される場合は仲介業者の情報を記入ください。 電離箱所有者（病院）が直接申し込む場合は記入の必要はありません。 型式、製造番号は正確にご記入ください。 ※校正日当日、申込書の内容と実物に不一致がある場合は確認の連絡いたします。 前回校正日 測定によって得られた校正定数は、前回の校正定数と比較する事により評価しています。以前に校正履歴がある電離箱（一体校正を含む）は「前回校正日(年月日)」を、初めて校正を受ける電離箱の場合は「新規」とご記入ください。 ※新規電離箱の場合はメーカー出荷時の校正定数と比較を行います。メーカーの校正定数がございましたら電離箱に同梱してお送りください。 修理履歴 修理によって校正定数が大幅に変動する場合がありますので、前回校正年月日以降に修理を行った場合は必ず修理日をご記入ください（細かい日付が不明でしたら、年月だけでも構いません）。 ※電離箱修理時のメーカーの校正定数がございましたら、電離箱に同梱してお送りください。 高電圧の大きさ 電離箱所有者が普段使用している時の「高電圧の大きさ（絶対値）」をご記入ください。 収集電荷の極性 円筒形電離箱は、必ず電離箱所有者が普段使用している時の「収集電荷の極性」について「正」か「負」でご指定ください。平行平板形は、両極性の測定に基づき校正定数を得るため、「平行平板形の為、両極性」とご記入ください。 ※円筒形電離箱で両極性の校正を申込みされる場合は、2行に分けてご記入ください。 電位計確認 ご依頼電離箱を接続して使用する電位計について、お手元にある「電位計単体JCSS校正証明書」を参照し、記載されている校正日が本校正実施日(仮予約段階)から3年以内であることを確認してください。確認できない場合、必ず電位計単体JCSS校正を本校正と同時に予約してください（仮予約が別途必要です）。 該当するチェック欄（「3年以内の履歴有」および「電位計同時予約」）を選択(■)してください。 ※「3年以内の履歴有」が確認できても電位計同時予約は可能です。 防水確認（防水確認の方法） 平行平板形電離箱PPC40、PPC05、NACP-02、P11、A11、A10(cap装着)、34001、23343(cap装着)、34045(cap装着)のいずれかの校正をご依頼される場合は、必ず電離箱発送直前に浸水させても問題ないことをご確認の上、申込書原本のチェック欄を記入(■)してください。 ※防水キャップが必要な電離箱は、キャップを装着した状態のままお送りください。搬入時にキャップが非装着だった場合は校正をお断りすることがあります。 搬入方法 輸送機関を利用される場合は、依頼もとでの元払いでの発送でお願いします。財団宛の着払いはお受け取りできません。 直接お持込みされる場合は、ご来訪日時をご記入ください。 搬出方法 搬出時に利用可能な輸送機関は佐川急便のみとなります。 輸送保険をご希望される場合は保険設定額をご記入ください。 ※輸送時における故障等のトラブルについては、当財団では補償いたしません。 佐川急便の輸送保険を利用する場合、依頼者と佐川急便による「運送保険包括委任状」の取り交わしが必要です。 止むを得ない都合により、その他の輸送機関を希望する場合には、必ず事前の相談が必要です。（希望する輸送機関によって、お取扱いができない場合があります。） 直接お引取りされる場合は、ご来訪日時をご記入ください。 電離箱返送先 電離箱の返送先について選択(■)してください。 記載する宛名 請求書の宛名について記載内容を選択(■)してください。宛名を指定する場合は、指定する宛名をご記入ください。 請求書送付先 請求書の送付先について選択(■)してください。送付先を指定する場合は送付先情報（住所・受取人）をご記入ください。 連絡欄 その他連絡事項がありましたらご記入ください。 ２－２．治療用電位計の校正申込書の記入例 電位計単体JCSS校正について記入例を示します。青字の部分が記入項目となります。 申込日は、校正申込書をFAX/メールで送信する日付をご記入ください。 校正実施日は、お問い合わせ時に決定した校正実施予定日をご記入ください。 「1．電位計所有者」は、電位計を所有している事業所（病院）の情報をご記入ください。 ※事業所名は校正証明書に記載されます。正式名称をご記入いただきますようお願いします。 型式、製造番号は正確にご記入ください。 ※校正日当日、申込書の内容と実物に不一致がある場合は確認の連絡をさせていただきます。 前回校正日（一体校正含む） 測定によって得られた校正定数は、前回の校正定数と比較する事により評価しております。以前に校正履歴がある電位計（一体校正を含む）は「前回校正日(年月日)」を、初めて校正を受ける電位計の場合は「新規」とご記入ください。 修理年月 修理によって校正結果が変動する場合がありますので、前回校正日以降に修理を行った場合は必ず修理年月をご記入ください。 チャンネル番号（一部の型式） 電離箱接続端子（チャンネル）を複数搭載している型式のみ、チャンネル番号をご指定ください。 ※複数のチャンネルをご依頼の場合、2つ目以降の番号も同行欄にご記入ください。 ※レンジ名の指定は現在のところ、受け付けておりません。一体校正で依頼実績のあるレンジに対して、外部放射線治療用照射装置のモニタ線量計の校正で用いられる電荷の範囲について校正致します。 校正前の点検結果 本校正(電位計単体JCSS校正)を依頼される場合、電位計の送付前に「放射線治療用線量計に用いられる電位計のガイドライン」（日本医学物理学会 発行）に沿った点検作業を実施されることを推奨します。 校正前に行うべき点検項目として、次の項目があります。 １）　ゼロ点ドリフト ２）　ゼロ点シフト ３）　電荷漏れ（電流積算方式を除く） 各点検手順および許容値は、同ガイドラインの「8.4.項　ユーザーによる電位計の点検」または「6.2.項　製造販売事業者による電位計の点検」をご参照ください。 各結果が同ガイドラインの定める許容値以下であった場合、申込書原本に記入(■)してください。 許容値を超える場合、電位計の故障や顕著な経年劣化が疑われるため、修理や買い替えをご検討ください。 同ガイドラインが参照する「最小入力電流Ieff」および「最小入力電荷Qref」は、受け入れ電位計一覧（電位計単体JCSS校正）に併記しておりますのでご参照ください。 搬入方法 搬入方法について選択(■)してください。 輸送機関を利用される場合は、必ず元払い発送をお願いいたします。着払いによる搬入は荷物の受け取りができません。 直接お持込みされる場合は、ご来訪日時をご記入ください。 搬出方法 搬出方法について選択(■)してください。 搬出時に利用可能な輸送機関は佐川急便のみとなります。 輸送保険をご希望される場合は保険設定額をご記入ください。 ※輸送時における故障等のトラブルについては、当財団では補償いたしません。 佐川急便の輸送保険を利用する場合、依頼者と佐川急便による「運送保険包括委任状」の取り交わしが必要です。 止むを得ない都合により、その他の輸送機関を希望する場合には、必ず事前の相談が必要です。（希望する輸送機関によって、お取扱いができない場合があります。） 直接お引取りされる場合は、ご来訪日時をご記入ください。 電位計返送先 「1．電位計所有者（担当者）」と返送先が異なる場合はご記入ください。 ※ご記入が無い場合は「1．電位計所有者（担当者）」へ返送致します。 請求書に記載する宛名 ご記入が無い場合は「1．電位計所有者（事業所名）」を記載致します。 請求書送付先 請求書の宛名について記載内容を選択(■)してください。宛名を指定する場合は、指定する宛名をご記入ください。 連絡欄 その他連絡事項がありましたらご記入ください。
3	申込書の送付
	申込書のご記入が終わりましたら、FAXもしくはメールにて線量校正センターに送信してください。申込書の事前提出をもって予約完了となります。仮予約の完了後速やかに作成し提出してください。 ※押印した校正申込書原本は郵送にて線量校正センターまでお送りください。電位計発送時に電位計に同梱されても構いません。

【申込書の送付先】 〒263-0041 千葉市稲毛区黒砂台3-9-19 （公財）医用原子力技術研究振興財団　線量校正センター　業務管理係 FAX：０４３－３０９－４３３１ E-mail：info-kosei@antm.or.jp

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