出力線量測定の申込（申込方法）

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治療用出力線量測定の申込（申込方法）

出力線量測定の申し込み方法は、以下に従って行って下さい。申し込みの際は、必ず治療用照射装置の出力測定受諾要鋼をご確認のうえ、お申し込み下さい。

※年度末は特に混み合いますので、年度内に報告書および請求書をご入用の場合は、12月までにお申し込みください。

申込書の作成

「治療用照射装置の出力線量測定　申込書」へ必要事項をご記入下さい。本申込書の内容は、測定セットの送付やお問い合わせ、報告書の作成に使用するため、以下の手順に従って正確にご記入下さい。申込書のダウンロードはこちら。

「1. 施設情報」の記入について

申込日	申込日をご記入下さい。
施設名	測定を実施する施設名（病院名）を正確にご記入下さい。
所在地	施設の所在地をご記入下さい。測定セットの発送時に使用致します。
施設長	役職名および氏名をご記入下さい。ご捺印をお願い致します。
放射線治療責任者	所属および氏名をご記入下さい。ご捺印をお願い致します。
品質管理担当者	測定内容等がわかる方の所属、氏名、連絡先をご記入下さい。

	「水色」の部分は、入力後に塗りつぶしが解除されます（未入力の部分が水色で表示されます）。Excel入力時の補助機能となります。
	申し込みファイル（Excel）は、マクロ機能を使用しておりません。数式および関数のみを使用しております。

「2. 照射装置（加速器）」、「3. 測定内容」について

2-1 測定項目

X線の測定項目は、「校正条件（必須）」、「照射野条件」、「ウェッジ条件」となります。校正条件は、各照射装置のそれぞれのエネルギーで必須の測定項目となります。
電子線の測定項目は「校正条件」のみとなります。
校正条件以外の測定条件はユーザーによる選択となります。
下記の測定項目を参照し、申込書にご記入ください。
※下記の測定条件につきましては、ガラス線量計の応答係数が未確定となっており、お申込みいただけません。
・MRIdian、Unity
・OXRAY

［リニアック測定項目］

項目	校正条件	照射野条件	ウェッジ条件
深さ	水10 cm深^※
線量	100 cGy
SAD	100 cm
照射野（Jaw）[cm2]	10 x 10	5 x 5 , 15 x 15 20 x 20, 25 x 25	10 x 10
ウェッジフィルタ (Physicalまたは Soft)	なし		15°, 30° 45°, 60°
フラットニングフィルタ	FF または FFF		FF

［TomoTherapyおよびCyberKnifeの測定項目］

項目	設定
項目	TomoTherapy	CyberKnife
深さ	水10 cm深^※
照射する線量	1.0 Gy
SSD / SAD	SSD = 85 cm	SAD = 80 cm
照射野	10 x 5 cm2	直径60 mm
その他	ガントリ0°(固定）	―

［電子線の測定項目］

項目	校正条件
深さ	校正深d_c cm^※
線量	100 cGy
SSD	100 cm
照射野(アプリケータ)	10×10 cm²

※タフウォータから水への変換は財団側で行います。

2-2 「2. 照射装置（加速器）」、「測定内容」の記入方法

照射装置１台につき１枚の申込書をご利用ください。

照射装置の製造業者、名称および製造番号をご記入下さい。
①X線測定条件
測定対象のエネルギーをご記入下さい。FFFビームの場合はエネルギーの後に"FFF"を付記してください。Excelシートをご使用の場合、Energyの入力後、校正条件が自動で選択されます。
また、ご希望の測定条件数に従って、選択項目より測定条件をお選び下さい。
②電子線測定条件
測定対象のエネルギーと校正深をご記入下さい。校正深d_c(cm)につきましては小数点第二位を四捨五入し、小数点第一位までを記入して下さい。

【測定条件の選択例】

出力線量測定料金は測定条件数によって金額が異なります。また、輸送コンテナの数でも金額が異なります。

以下に、様々なケースの選択例を示します。

【Case1】1照射装置1条件の場合

ここでは、1照射装置（X線1エネルギー）の選択例を示します。校正条件は必須の測定項目となります。この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：39,000円（1条件技術料：33,000円＋送料：6,000円×１式）
また、TomoTherapy, CyberKnifeで1条件のみの選択も上記と同額になります

ここでは、1照射装置（電子線1エネルギー）の選択例を示します。測定項目は校正条件のみとなります。この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：37,000円（1条件技術料技術料：33,000円＋送料：4,000円×１式）

【Case2】1照射装置2条件の場合

2-1.X線または電子線から合計2条件を選択する場合

1照射装置2条件とした場合での選択例を示します。ここではX線の校正条件とウェッジ条件を1条件選択しました。この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：72,000円（2条件技術料：66,000円＋送料：6,000円×１式）
また、校正条件と照射野条件をそれぞれ1条件選択した場合や、2つの異なるエネルギーの校正条件を選択した場合も同様の金額となります。

ここでは電子線の校正条件を2条件選択しました。この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：70,000円（2条件技術料：66,000円＋送料：4,000円×１式）

2-1.X線または電子線から合計2条件を選択する場合

ここではX線の校正条件と電子線の校正条件をそれぞれ1条件選択しました。
この場合、条件数は2条件ですが、X線と電子線とでは測定キットの種類が異なるため輸送コンテナ数が２つになります。測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：76,000円（2条件技術料：66,000円＋ X線用送料：6,000円＋電子線用送料：4,000円）

【Case3】1照射装置3条件または４条件の場合
出力線量測定の技術料は3条件および4条件の場合で同額となります。

3-1.X線または電子線から合計3条件を選択する場合

X線のみを3条件選択した場合の例を示します。ここでは校正条件と照射野条件をそれぞれ1条件、異なるエネルギーの校正条件を1条件選択しました。
この場合、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：94,000円（3条件技術料：88,000円＋送料：6,000円×１式）
X線のみで4条件選択した場合も同額となります。

また、電子線のみを3条件選択した場合は下記の金額となります。
⇒ 測定料金：92,000円（3条件技術料：88,000円＋送料：4,000円×１式）
電子線のみで4条件選択した場合も同額となります。

3-2.X線と電子線から合計3条件を選択する場合

ここではX線の校正条件を2条件と電子線の校正条件を1条件選択しました。
この場合、Case2-2と同様に輸送コンテナ数が２つになりますので、測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：98,000円（3条件技術料：88,000円＋ X線用送料：6,000円＋電子線用送料：4,000円）
X線および電子線から合計4条件選択した場合も同額となります。

【Case4】1照射装置4条件以上を申し込むの場合
出力線量測定の測定料金は4条件毎の括りとしており、4条件以上の測定に関しましてはCase1～3の組み合わせで計算しております。

4-1.X線から4条件以上、もしくは電子線から4条件以上選択する場合

ここではX線の校正条件を２つ、照射野条件を2つ、ウェッジ条件を１つの計5条件を選択しております。測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：127,000円（4条件技術料：88,000円 + 1条件技術料：33,000円＋送料：6,000円×1式）

下記にX線を6～8条件選択した場合の測定料金を示します
6条件 ⇒ 測定料金：160,000円（4条件技術料：88,000円 + 2条件技術料：66,000円＋送料：6,000円×1式）
7条件 ⇒ 測定料金：182,000円（4条件技術料：88,000円 + 3条件技術料：88,000円＋送料：6,000円×1式）
8条件 ⇒ 測定料金：182,000円（4条件技術料：88,000円 + 4条件技術料：88,000円＋送料：6,000円×1式）

また電子線のみを4条件以上選択した場合は下記の金額となります。
6条件 ⇒ 測定料金：125,000円（4条件技術料：88,000円 + 1条件技術料：33,000円＋送料：4,000円×1式）
6条件 ⇒ 測定料金：158,000円（4条件技術料：88,000円 + 2条件技術料：66,000円＋送料：4,000円×1式）
7条件 ⇒ 測定料金：180,000円（4条件技術料：88,000円 + 3条件技術料：88,000円＋送料：4,000円×1式）
8条件 ⇒ 測定料金：180,000円（4条件技術料：88,000円 + 4条件技術料：88,000円＋送料：4,000円×1式）

4-2.X線と電子線から合計4条件以上選択する場合

ここではX線を4条件、電子線を1条件を選択しております。
条件数はCase4-1の5条件と同様ですが、輸送コンテナ数が２つになるため測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：131,000円（4条件技術料：88,000円＋ 1条件技術料：33,000円 + X線用送料：6,000円＋電子線用送料：4,000円）

【Case5】複数の照射装置で測定を申し込むの場合
出力線量測定申込書は1台につき1枚で対応しているため、複数台の測定を申し込む場合は照射装置の台数分の申込書を準備して頂く必要があります。
測定料金に関しましてはこれまでのCase1～5と同様に条件数と輸送コンテナの数で計算します。

5-1.装置2台でX線または電子線を4条件選択する場合
装置①

<装置②>

ここでは2台の照射装置でX線の校正条件をそれぞれ2条件ずつ選択しております。測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：94,000円（4条件技術料：88,000円＋送料：6,000円×1式）

また、装置①でX線を3条件、装置②でX線を1条件選択した場合でも同額となります。

装置①で電子線を2条件、装置②で電子線を2条件選択した場合は下記の金額となります。
⇒ 測定料金：92,000円（4条件技術料：88,000円＋送料：4,000円×1式）

5-2.装置2台でX線および電子線を合計4条件選択する場合
装置①

<装置②>

ここでは2台の照射装置でX線を計3条件と電子線を計1条件選択しております。測定料金は下記の通りとなります。
⇒ 測定料金：98,000円（4条件技術料：88,000円＋ X線用送料：6,000円＋電子線用送料：4,000円）

測定条件数が多い場合、必要となる輸送コンテナの数が多くなるため、下記の料金を追加請求させていただく場合がございます。申込時にお問い合わせください。
・輸送コンテナ追加送料：4,000円

「4.測定セット送付先、請求書送付先等」および「5.連絡欄」の記入について

測定セット送付先	測定セットの送付先をお選び下さい。
その他	測定セット送付先で"その他"をお選びになった場合のみ、送付先をご記入下さい。
請求書送付先	請求書の送付先をお選び下さい。
その他	請求書の送付先で"その他"をお選びになった場合のみ、送付先をご記入下さい。
請求書の宛名	請求書へ記載される宛名をお選び下さい。ご指定がある場合は"その他"を選択し、宛名をご記入下さい。指定されない場合は、病院名が記載されます。
連絡欄	連絡事項等をご記入下さい。

申込書の送付

申込書の送付先、連絡先

※2023年2月1日より、がん診療連携拠点病院の申込先および連絡先についても「線量校正センター」に変更となりました。

（公財）医用原子力技術研究振興財団線量校正センター
〒263-0041 千葉県千葉市稲毛区黒砂台3-9-19　
■電話： 043-309-4330　
■FAX ： 043-309-4331　
■E-mail：info-kosei@antm.or.jp

事前の打ち合わせ

申込書の到着後、線量校正センターより品質管理担当者様へ測定スケジュール(測定セットの送付日など)に関する打ち合わせのご連絡を差し上げます。

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